(doc mail Enguerrand)
État de santé de la population française (2017)
Les chiffres clés :
- Population française : 66 millions (64,5 en métropole et 2,1 outre-mer)
- Espérance de vie moyenne à la naissance : 82,3 ans (en baisse, première fois depuis 70 ans).
- 800 000 naissances par an (en baisse). Fécondité à 1,96 sous la barre des 2 enfants par femme.
- 600 000 décès par an (record depuis l’après-guerre)
Une situation paradoxale faite d’excellence (espérance de vie élevée et système de soins curatifs centré sur l’hôpital, coûteux mais performant), de disparités sociales et territoriales et d’inégalités profondes d’accès à l’information, la prévention et aux soins, d’où une importante mortalité prématurée évitable. L’espérance de vie globale et en bonne santé stagnent. Alors que notre pays subit une transition épidémiologique avec une augmentation rapide des maladies chroniques et que sa population vieillissante est confrontée à de multiples pathologies, il consacre une très faible part de ses moyens à la prévention. Alors que les Français sont inquiets de l’évolution de leur santé et du système de soins et que les concepts de « vie en bonne santé » ou de « santé globale » leur sont inconnus, ils battent des records de consommation de psychotropes, d’antidépresseurs ou d’antibiotiques. On note un recul des maladies qui répondent aux soins et non de celles qui sollicitent la prévention. A l’heure où des maladies infectieuses peuvent rapidement diffuser dans le monde entier et où les maladies chroniques s’imposent comme un défi majeur, la prévention doit aussi concerner de nouvelles pathologies comportementales et environnementales.
Pour étudier et modifier la santé, privilégier une approche populationnelle, originale en France
L’état de santé de la population française, marqué par la démographie, permet de mesurer le poids des grands enjeux de santé publique (cancers, maladies cardio-vasculaires et neuro dégénératives…) et somme les états de santé de 66 millions de Françaises et Français, tous différents, marqués par des déterminants endogènes (génétique, sexe) et fortement influencés par leur lieu et leur niveau de vie, leurs expositions environnementales et professionnelles, leurs comportements, leur accès à l’information et à des démarches de prévention.
Disparités selon le genre :
Les femmes françaises ont la 3ème plus longue espérance de vie de l’OCDE (85 ans), les hommes occupent la 15ème place (78,9 ans, cet écart tend à diminuer régulièrement). Les femmes meurent davantage de maladies de l’appareil circulatoire que de tumeurs. Les hommes meurent deux fois plus de tumeurs (1ère cause de mortalité) que les femmes (mortalité prématurée attribuable à l’alcool et au tabac), le rapport est de 3 pour les décès liés aux troubles mentaux et du comportement et de 3,5 pour les morts violentes (suicides, accidents). La consommation d’alcool et de drogues illicites est trois fois plus importante chez les hommes. Paradoxalement, les hommes se sentent en meilleure santé que les femmes, et ce à tout âge.
Disparités sociales :
La différence d’espérance de vie entre un ouvrier de 35 ans et un cadre du même âge est de 6,3 ans et de 3 ans chez les femmes (cet écart reste stable depuis 30 ans). Le taux de prématurité varie du simple au triple selon le niveau scolaire de la mère. Le poids de naissance de l’enfant est plus faible chez les mères ayant des revenus modestes. Les enfants d’agriculteurs ont 50% de caries en plus que ceux des cadres. L’obésité est trois fois plus importante chez les enfants d’ouvriers que chez les enfants de cadres. Les troubles de vision non corrigés sont trois fois plus fréquents chez les personnes à faible revenu. La participation aux dépistages des cancers est beaucoup plus faible. La prévalence de l’obésité est de 22% dans les foyers à bas revenus (moyenne française : 14%).
Disparités territoriales
Disparités territoriales et sociales sont étroitement liées. On note un écart d’espérance de vie de 10 ans à la naissance entre des enfants de zones défavorisées ou favorisées. Les chiffres de la région Nord sont ceux de la région PACA d’il y a 20 ans. Le gradient nord sud est important notamment pour la mortalité prématurée des adultes mâles. Prématurité, petit poids de naissance et mortalité infantile accusent un retard important entre DOM et métropole. Le suivi du diabète et de l’insuffisance rénale est beaucoup moins efficace dans les DOM.
1) Déterminants de santé et enjeux de prévention
Outre les déterminants endogènes, comme le patrimoine génétique et le sexe, il existe de nombreux déterminants exogènes mesurables sur lesquels il est possible d’agir par des actions de prévention.
Expositions environnementales :
L’ensemble de la population est exposé à des facteurs environnementaux qui influent fortement sur l’état de santé : qualité de l’air (particules fines cancérigènes et aggravant les pathologies cardiaques et respiratoires ; niveau d’ozone et de dioxyde d’azote augmentant le risque de crises d’asthme), qualité de l’eau (potabilité, contaminations microbiologiques, pesticides), radon touchant 31 départements (cancérigène pulmonaire certain), pollution intérieure, exposition au bruit excessif, perturbateurs endocriniens…une forte pression environnementale qui crée des inégalités dès le début de la vie (in utero) et tout au long de l’existence et nécessite de caractériser les zones et les personnes les plus exposées.
Comportements individuels :
Forte mortalité prématurée évitable avec des taux de décès prématurés (avant 65 ans) particulièrement élevés (27% des décès masculins). 80 000 personnes meurent chaque année entre 15 et 59 ans (15 % du total des décès) d’accidents, de suicides, mais surtout des conséquences de l’alcoolisme ou du tabagisme. Un tiers des décès prématurés sont associés à des causes « évitables ». Tabagisme : 1ère cause de mortalité prématurée, 73 000 décès par an (24 % de fumeurs, 20 % moyenne OCDE). Consommation excessive d’alcool : 2ème cause de mortalité prématurée, 49 000 décès prématurés par an, avec 11,1 litres d’alcool pur consommé /habitant/an contre 8,8 litres en moyenne dans l’OCDE. Le cannabis est consommé par 3.8 M de personnes au moins 1 fois/an et par 1.2 M d’usagers réguliers. On estime que 400 000 personnes consomment de la cocaïne et 100 000 de l’héroïne. 40% de la population consomme la quantité de fruits et légumes recommandée. 40% de la population pratique un niveau correct d’activité physique. L’obésité touche 14,5% de la population, le surpoids 31,9%. En 12 ans, le nombre d’obèses a augmenté de 3 millions. Les accidents de la vie courante évitables sont le plus souvent liés à un défaut de prévention. Ils provoquent 4,5M de recours aux urgences et 20 000 décès /an (500 noyades mortelles).
Environnement professionnel : nouveau concept de « santé au travail »
Risques psycho sociaux : prise en compte récente, souffrance au travail (40 indicateurs, enquête nationale 2015). Accidents du travail avec ou sans arrêt de travail, avec ou sans incapacité permanente, en baisse, sauf pour les femmes. La fréquence des accidents graves (construction, industrie) diminue mais les conséquences sont de plus en plus graves. Troubles musculo squelettiques : première cause de maladie professionnelle indemnisée, 35% des salariés déclarent une pénibilité liée à la posture, la durée ou la répétition de gestes de manutention. Exposition à des produits chimiques cancérogènes : 2,2 M de salariés (construction, industrie). Exposition à des niveaux sonores élevés : risque de surdité pour 2,4% des salariés. Le travail de nuit augmenterait le risque de cancer (centre international de recherche sur le cancer).
Affections liées aux soins :
60 000 décès annuels seraient liés aux erreurs médicales, aux effets indésirables graves des traitements médicaux et aux infections liées aux soins. 10 000 à 30 000 décès seraient liés chaque année en France à un accident médicamenteux. La résistance des bactéries aux antibiotiques serait à l’origine de 15 000 décès annuels avec une anticipation de 50 000 décès annuels d’ici à 10 ans sans nouvelle alternative majeure aux impasses thérapeutiques.
2) Les populations cibles prioritaires
Santé des jeunes (de 0 à 22 ans : enfance, adolescence, vie étudiante)
La santé des enfants a un impact direct sur l’espérance de vie et la santé à l’âge adulte. Mortinatalité (enfants morts nés) : 9 pour 1 000 naissances. Mortalité néonatale (28 premiers jours) : 2,4 pour 1 000 naissances vivantes (70% de décès dans les 7 premiers jours). 80% des décès concernent des prématurés. Mortalité infantile dans la moyenne européenne mais stable (en baisse ailleurs) : 3,6 /1 000 (8,6 dans les DOM). Accidents de la vie courante : principale cause de décès des moins de 15 ans. Augmentation de l’asthme (hospitalisations nombreuses et décès) et de l’obésité de l’enfant. Jeunes enfants victimes d’accidents de la route et adolescents auteurs (deux roues).
Santé des femmes :
97% des femmes de 15 à 49 ans utilisent un moyen de contraception (pilule, puis stérilet et préservatif)
210 000 IVG par an. Utilisation d’une contraception d’urgence surtout chez les jeunes : 24%. Fécondité supérieure à la moyenne européenne mais sous la barre des 2 enfants par femme. Age moyen à l’accouchement : 30,1 (en hausse). La part des mères > 35 ans (22%) a quadruplé en 30 ans. Augmentation du nombre de grossesses à risque, 20% de césarienne. Augmentation des accouchements multiples (en lien avec l’assistance médicalisée à la procréation). 3,3% des naissances présentent une anomalie congénitale (diagnostiquée dans 40% des cas avant la naissance). Sous-estimation et absence de traitement du déficit en folates chez les mères. Corrélation entre tabagisme durant la grossesse et petit poids de naissance (moins de 2 500g, 3% des naissances à terme, 29% des naissances multiples). Prématurité (< 37 semaines) : 7,3% des naissances vivantes, 50% des naissances multiples. Mortalité maternelle : 1/ 10 000 naissances, reflet de la qualité de la prise en charge des grossesses. Morbidité maternelle sévère (transfert en soins intensifs ou réanimation) : 3,5 pour 1 000 naissances. Outre-mer : fréquence de la prématurité et du petit poids de naissance multipliée par deux.
Santé des personnes âgées :
Fréquence élevée des polypathologies. Iatrogénie médicamenteuse : multiples thérapeutiques complexes, risque d’erreurs de prise, interactions médicamenteuses. Ostéoporose : touche surtout femmes âgées (risque majeur : fractures vertébrales et du fémur). Chutes : fréquentes, 6% des plus de 65 ans chaque année (18% après 90 ans), soit 16 000 décès. 350 000 personnes en affection de longue durée pour maladie d’Alzheimer (en hausse constante), impact important sur l’entourage (qualité de vie, troubles cognitifs). Risque majeur : perte d’autonomie, désocialisation. La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente et touche davantage les hommes que les femmes, surtout chez les plus de 70 ans, 150 000 personnes sont traitées.
3) Les pathologies majeures
Les maladies chroniques touchent une population croissante (13 à 15 millions de personnes), c’est une tendance lourde et pérenne, une transition épidémiologique. Les cancers s’imposent comme la première cause de mortalité. Ils représentent un tiers de l’ensemble des décès et quatre décès prématurés sur dix. Les hommes meurent deux fois plus de cancer que les femmes (exposition à l’alcool, au tabac ou à des risques professionnels). En termes de morbidité, les cancers représentent la deuxième cause de reconnaissance d’affection longue durée, après les maladies cardiovasculaires. Ces dernières représentent réciproquement la deuxième cause en termes de fréquence de décès, après les cancers. Les séquelles des accidents vasculaires cérébraux représentent la première cause de handicap et la seconde cause de démence. A ces deux groupes de pathologies chroniques, s’ajoutent l’insuffisance rénale, l’hypertension artérielle ou le diabète, dont la prévalence augmente dans notre pays en raison de comportements alimentaires défavorables associés à une sédentarité croissante.
Cancers :
Augmentation de l’incidence et diminution globale de la mortalité par augmentation de l’incidence des cancers de meilleur pronostic et diminution d’incidence des cancers de mauvais pronostic. 355 000 nouveaux cas chaque année (200 000 chez l’homme, 155 000 chez la femme). 148 000 décès annuels liés aux cancers (85 000 chez l’homme, 63 000 chez la femme). Survie à 10 ans : de 1% chez les hommes atteints de mésothéliome pleural à 93% pour le cancer du testicule, de 5% chez les femmes avec cancer du pancréas à 92% pour un cancer de la thyroïde. Près de 35 000 cas de cancer du poumon (9 sur 10 liés au tabac) sont diagnostiqués chaque année avec une augmentation régulière des cas féminins (incidence et mortalité croissantes). Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme : 49 000 nouveaux cas, 11 900 décès. Campagne nationale de dépistage mais 51% de participation seulement (augmente avec le niveau social). L’incidence du cancer du col de l’utérus diminue grâce au dépistage par frottis cervico utérin. Il reste difficile de prévoir l’impact de la vaccination contre le HPV, récemment introduite mais peu suivie. Le cancer colorectal est le 3ème cancer le plus fréquent : 42 000 cas/an ; 17 700 décès (2ème cause de mortalité). Le dépistage précoce (détection de sang occulte dans les selles) améliore le pronostic. L’incidence des mélanomes cutanés profonds (les plus péjoratifs) augmente, bien que les cancers cutanés bénéficient de la prise en charge des facteurs de risque (exposition au soleil et aux UV, surveillance régulière des grains de beauté par un dermatologue)
Maladies cardio-vasculaires :
Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ou ischémiques sont des pathologies graves handicapantes et fréquentes. 146 000 hospitalisations ; 32 500 décès. Première cause de handicap moteur non traumatique, deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer, première cause de décès chez les femmes (3ème chez les hommes). Amélioration en cours de la prise en charge (plan national, unités neuro vasculaires). Les décès par cardiopathie ischémique représentent la deuxième cause de décès chez les hommes et les femmes. Les facteurs de risque sont l’âge, le sexe, le tabac, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’obésité, l’hypertension, le stress et la sédentarité. L’amélioration de la prévention primaire et secondaire ainsi que de la prise en charge aigue ont contribué à une diminution de 40% de la mortalité en 10 ans. L’insuffisance cardiaque touche 2.2 % de la population générale et 12% des plus de 65 ans. Elle cause 21 000 décès par an surtout des personnes âgées. Si une réduction forte du taux de mortalité est observée, il existe d’importantes disparités régionales en termes de mortalité et d’hospitalisations. La maladie veineuse thrombo embolique est fréquente et récidivante. Elle est à l’origine de 125 000 hospitalisations annuelles et de 15 600 décès, surtout chez les sujets de plus de 75 ans.
Diabète :
Vieillissement de la population, augmentation du surpoids et manque d’activité physique contribuent au développement constant du diabète. Près de 3 M de personnes sont traitées en France. La prévalence est la plus élevée dans les milieux socio-économiques défavorisés, dans le Nord de la France et dans les DOM et augmente de manière continue. Les complications sont graves : infarctus du myocarde, cécité, insuffisance rénale, amputation du membre inférieur, mal perforant plantaire. En 2010, moins de 30 % des diabétiques bénéficiaient d’un contrôle annuel adéquat de leur fonction rénale, alors même que l’insuffisance rénale terminale (18 000 diabétiques en dialyse ou greffés rénaux) est une des complications majeures de cette pathologie.
Insuffisance rénale chronique terminale :
Incidence de 155 cas par million, âge médian 70 ans. Incidence en hausse du fait du vieillissement de la population. Recours à la dialyse et à la transplantation mais les besoins en greffons dépassent largement les possibilités de greffe.
Santé mentale :
L’OMS considère que 5 des 10 pathologies les plus préoccupantes au 21ème siècle relèvent de la psychiatrie : schizophrénie, troubles bipolaire, addictions, dépression et troubles obsessionnels compulsifs. Ils sont responsables de la majeure partie de la mortalité par suicides, de handicaps et d’incapacités lourds et d’une qualité de vie détériorée pour la personne et ses proches. Deux limites : diagnostic difficile en médecine de ville, insuffisance du recours aux soins spécialisés. 3 ,6 M de personnes traitées pour des troubles de l’humeur (plus fréquents avec l’âge et sexe féminin). La dépression touche 8% des adultes. Les troubles dépressifs représentent la troisième charge de morbidité en années vécues avec invalidité. Le nombre de suicides diminue mais reste élevé chez les hommes et les personnes âgées. Le taux de tentative de suicide est le plus élevé chez les adolescentes. 6 personnes sur 1000 sont prises en charge pour des troubles psychotiques (hommes > femmes)
Limitations fonctionnelles :
De causes multiples, elles regroupent toutes les difficultés à se déplacer, voir, entendre. Compensées parfois plus ou moins par des aides techniques, elles touchent 3,5 M d’hommes et 5,5 M de femmes. 8% des adultes ont des difficultés pour les soins personnels et 27% des difficultés à accomplir les tâches domestiques. L’accès aux soins des personnes handicapées demeure un défi (20% des femmes handicapées ont un suivi gynécologique contre 90% des femmes non handicapées). Les atteintes de l’audition, souvent liées à l’âge et appareillées seulement dans 48% des cas aboutissent à un isolement préjudiciable aux activités sociales. 10% des adultes sont touchés. 3 adultes sur 4 ont des troubles de la vision. Même avec lunettes ou lentilles, 20% des personnes de plus de 75 ans déclarent avoir des difficultés dans la vision de près et 15% de loin. Les troubles non corrigés sont plus fréquents chez les personnes au niveau de vie le plus faible. 2% de la population adulte a une déficience visuelle grave.
Maladies infectieuses :
Malgré l’éradication de la variole, la quasi disparition de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, le niveau de méfiance vis-à-vis de la vaccination est considérable (40% des Français doutent de l’efficacité et de la sécurité des vaccins) avec pour conséquences des épidémies de rougeole, un faible niveau de couverture vaccinale contre la grippe (personnes âgées à risque et personnel de santé). La tuberculose est sous surveillance du fait de l’émergence de cas très résistants, de l’atteinte importante des DOM et de la suspension de l’obligation vaccinale par le BCG. L’infection par le VIH est devenue une infection chronique au prix de traitements souvent complexes et couteux. 150 000 personnes vivent avec le VIH. L’incidence (6 000 nouveaux cas annuels) reste élevée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes du fait d’une baisse du recours aux préservatifs. La France est un pays de faible endémicité pour les virus des hépatites B et C mais reste fragile face aux émergences infectieuses liées aux comportements à risque, aux voyages ou à la diffusion des vecteurs (arboviroses, infections sexuellement transmissibles…).